Кузнецов С.Л., Галеев Т.Р., Сильнова Т.В., Узунян Д.Г.

К аспектам развития вторичной катаракты при артифакии линзами с плоскостной гаптикой

Современный этап хирургии катаракты характеризуется увеличением числа операций, выполняемых с рефракционной целью и, как следствие, повышением требований к качественной реабилитации пациентов. Вместе с тем помутнение задней капсулы хрусталика (ПЗК) продолжает оставаться наиболее частым осложнением в хирургии катаракты с имплантацией ИОЛ, а частота YAG-лазерных вмешательств, даже при использовании современных имплантов, достигает 25-30% [2, 5]. Данная проблема является мультифакторным феноменом, в который вносят свой вклад как особенности самого пациента, так и применяемая хирургическая техника и дизайн линзы [6, 7, 15].
Среди мягких ИОЛ линзы с плоскостной гаптикой (PHIOL) были одними из первых и остаются востребованными по сегодняшний день. Более чем 25-летний опыт имплантации ИОЛ данного дизайна выявил их достоинства и недостатки. Вместе с тем современные модели PHIOL, в том числе и так называемые «премиум-линзы», в основном сохраняют присущие им особенности. Одной из них является формирование индивидуального угла наклона гаптических элементов при упоре их в своды капсульного мешка хрусталика (КМХ) [3], что является важным аспектом, определяющим плотность контакта линзы и задней капсулы хрусталика, и влияет на вероятность возникновения вторичной катаракты (ВК). Другой особенностью считается наличие широкой переходной зоны соединения гаптической и оптической частей линзы, являющейся, по меткому выражению (Apple D.J.), «ахиллесовой пятой» в плане возможности миграции эпителиальных клеток хрусталика (ЭКХ) в данном месте под оптическую часть линзы [5, 15].
Исходя из вышесказанного, нам представляется актуальным изучение влияния данных аспектов на частоту ВК при имплантации PHIOL.
Цель – провести сравнительный анализ изучения частоты возникновения вторичной катаракты в зависимости от размеров капсульного мешка хрусталика и параметров линзы с плоскостной гаптикой.


Материал и методы
Материалом данной работы послужил ретроспективный анализ частоты развития ВК у 243 пациентов в возрасте от 31 до 88 лет, в среднем 70,20±1,32 года, у которых с 2001 по 2010 гг. была произведена экстракция катаракты с эндокапсулярной имплантацией PHIOL РСП-2 из сополимера коллагена одного размера – 10,7 мм. Особенностью данной модели PHIOL является неравномерная жесткость гаптических элементов и обусловленное этим усиление плотности контакта ее оптической части с задним листком КМХ. Данный эффект обусловлен конструктивно запрограммированным прогибом гаптики линзы кзади при упоре ее дистальных концов в своды КМХ.
Все операции были выполнены по технологии малых разрезов и прошли без осложнений. Дополнительно к общепринятым методам обследования включали дооперационное определение диаметра КМХ как путем его расчета [16], так и визуализации с помощью ультразвуковой биомикроскопии (УБМ) на аппарате «VuMAX» (Sonomed, США). В зависимости от диаметра КМХ все пациенты были разделены на три группы (табл. 1). В основу деления на группы был положен размер PHIOL РСП-2 и вероятность эффекта прогиба гаптики линзы к заднему листку КМХ: от его гарантии (при размерах КМХ<PHIOL) до возможного наличия (при размерах КМХPHIOL) и отсутствия (при размерах КМХ>PHIOL). В послеоперационном периоде пациенты находились под динамическим наблюдением в сроки от одного до десяти лет.


Результаты и обсуждение
В целом частота ВК за период наблюдения составила 33 случая, или 13,58%, а YAG-лазерная дисцизия задней капсулы потребовалась в 24 случаях (9,88% от всех пациентов; 72,73% пациентов с ВК). При анализе частоты осложнения ВК в зависимости от размеров КМХ нами отмечена прямая зависимость, которую можно объяснить уменьшением или отсутствием прогиба гаптических элементов линзы РСП-2 кзади и уменьшением плотности контакта ее оптической части с задним листком КМХ при его больших размерах (табл. 2).
Влияние на частоту ВК таких аспектов, как размер КМХ и дизайн PHIOL, демонстрирует следующий клинический случай.
Пациентка Л., 69 лет. Диагноз: OD – артифакия. Вторичная катаракта. OS – артифакия. Миопия первой степени. Жалобы на «появление тумана в OD и нечеткость изображения». При осмотре: острота зрения (ОЗ) OD = 0,5 н.к.; OS – 0,3 sph. –1,25 = 1,0. Внутриглазное давление на обоих глазах – в пределах нормы. Правый глаз оперирован 5,5 лет назад по поводу зрелой катаракты, имплантирована эластичная PHIOL РСП-2. Левый глаз оперирован 2,5 года назад по поводу зрелой катаракты, в ходе операции имплантирована объемозамещающая эластичная PHIOL с «торсионной» гаптикой. В обоих случаях пациентке была произведена факоэмульсификация (ФЭК) катаракты по единой методике с имплантацией линз из одного материала одного производителя (ООО «НЭП «МГ», г. Москва).
В обоих случаях операции, как и послеоперационный период, протекали без особенностей. В послеоперационном периоде производили закапывание раствора антибиотика и дексаметазона по убывающей схеме в течение одного месяца. В раннем послеоперационном периоде ОЗ OD составляла 1,0 и сохранялась без изменений в течение 2 лет.
В ходе послеоперационного наблюдения через 2,5 года после первого вмешательства на OD пациентка стала отмечать снижение остроты зрения, прогрессирующее «затуманивание зрения». При осмотре ОЗ OD = 0,6 н.к. При биомикроскопии – положение линзы правильное, на периферии задней капсулы и в местах соединения оптической и гаптической частей линзы незначительное помутнение задней капсулы хрусталика с наличием элементов Эльшнига. На глазном дне патологии не выявлено. ОЗ OS – 0,02 sph. – 1,0 = 0,05.
С учетом результата первой операции (OD), а также исходных диаметров КМХ обоих глаз, равных 10,81 мм, при планировании интраокулярной коррекции на втором глазу (OS) нами была выбрана объемозамещающая PHIOL с «торсионной» гаптикой.
Особенностью данной линзы являются ее размеры (14,5 мм) и наличие у гаптических элементов зон наименьшей прочности, что вызывает скручивание гаптических элементов в заданном направлении при упоре их в своды КМХ и обеспечивает его растяжение в области экватора и в переднезаднем направлении [1].
В раннем послеоперационном периоде ОЗ OS составляла 0,3 sph. – 1,25 = 1,0 и сохранялась без изменений за весь период наблюдения.
В ходе послеоперационного наблюдения через 5 лет после первого (на OD) и 2,5 года после второго (на OS) вмешательства при биомикроскопии отмечали прогрессирующее циркулярное отложение клеточных элементов Эльшнига на границе оптической и гаптической частей с распространением их под оптическую часть линзы на правом глазу (рис. 1).
Пациентке было проведено УБМисследование, в ходе которого на OD отмечали утолщение задней капсулы хрусталика, отсутствие плотного контакта линзы с задней капсулой хрусталика и наличие пространства между ними, особенно в зоне соединения гаптической и оптической частей PHIOL, которое распространялось под оптическую часть линзы. Контакт PHIOL с задней капсулой отмечали на вершине оптической части линзы (рис. 2).
На левом глазу за весь период наблюдения PHIOL занимала правильное положение, задняя капсула сохраняла прозрачность без образования складок (рис. 3). При исследовании на УБМ через 2,5 года после операции отмечали плотный контакт PHIOL с капсульным мешком хрусталика на всем протяжении без образования свободных пространств между линзой и задней капсулой и восстановление КМХ (рис. 4).
Полученные результаты свидетельствуют о наличии прямой зависимости между особенностями дизайна PHIOL, размерами КМХ и вероятностью развития такого осложнения отдаленного послеоперационного периода, как вторичная катаракта, что согласуется с данными литературы. Так, в частности, по результатам проведенных лабораторных и клинических исследований выдвинута концепция «No space – no cells» («Нет пространства – нет клеток»), обращая особое внимание на важность обеспечения максимального контакта между оптикой ИОЛ и задней капсулой хрусталика [12].
Другим фактором, препятствующим возникновению помутнений задней капсулы хрусталика, является квадратный край оптической части линзы, в частности, в зоне соединения гаптической и оптической частей ИОЛ [10, 15]. Это особенно актуально для PHIOL ввиду наибольшей площади соединения их гаптической и оптической частей. Вместе с тем, по мнению Spalton D.J. с соавт. [15], наличие квадратного края у оптической части ИОЛ приводит к увеличению толщины линзы и требует расширения разреза, что несколько противоречит современной тенденции к его уменьшению [15]. Тем не менее, сегодня на рынке представлены модели PHIOL, имеющие циркулярный квадратный край и имплантируемые через разрез 1,8 мм [9]. Однако результаты их имплантации также не гарантируют отсутствия вторичных катаракт [4].
Относительно новым направлением на пути уменьшения вторичных катаракт, наряду с необходимостью обеспечения плотного контакта между оптикой ИОЛ и задней капсулой, можно считать имплантацию линз, обеспечивающих раскрытие КМХ с разобщением его листков или растягивающих его. По мнению ряда авторов, проведенные ранее лабораторные и клинические исследования с данными ИОЛ с двойной оптикой являются весьма эффективными. Авторы связывают уменьшение ПЗК с эффектом подавления роста оставшихся ЭКХ в результате плотного контакта линзы с задней капсулой [8]. В последнее время отмечается рост интереса к данному направлению профилактики осложнения, который связан с опубликованием экспериментальных и клинических результатов изучения объемозамещающей и аккомодирующей линзы Synchrony (Visiogen/AMO) c двойной оптикой. ИОЛ растягивает КМХ и сохраняет пространство между листками капсулы, а также между ее передним листком и оптикой передней линзы [11]. Несомненно, это направление является весьма перспективным, но данная ИОЛ имеет фиксированные размеры и параметры, что при различных анатомических размерах и параметрах КМХ не может обеспечить абсолютно равного эффекта его растяжения. Так, в частности, колумбийским исследователем Ossma I. (2009) опубликованы результаты 473 имплантаций данной линзы, которые потребовали проведения YAGлазерной капсулотомии у 5% пациентов за 5 лет наблюдений [13, 14].
Представленная нами в клиническом случае PHIOL с «торсионной» гаптикой не имеет квадратного края оптической части линзы и угла наклона гаптических элементов, но обеспечивает плотный контакт с КМХ на всем протяжении, разобщая его листки, а также передний листок КМХ от передней поверхности оптической части линзы. Вместе с тем линза, имея размеры, превосходящие размеры КМХ, является объемозамещающей и адаптируется под анатомически возможные его размеры, обеспечивая равный эффект его растяжения.
Проведенные нами исследования раскрывают один из аспектов развития ВК при имплантации PHIOL, а именно важность соответствия диаметра КМХ и параметров искусственного хрусталика. Кроме того, приведенный клинический случай демонстрирует еще одну из потенциальных сторон дизайна современных моделей PHIOL в плане профилактики развития вторичной катаракты.

ВЫВОДЫ
1. Традиционные конструкции интраокулярных линз с плоскостной гаптикой не могут гарантировать их плотного контакта с задней капсулой хрусталика, особенно в местах соединения гаптических элементов с оптической частью линзы, сохраняя пространство между ними, что является аспектом, способствующим развитию вторичных катаракт.
2. Плотность контакта оптической части PHIOL с задней капсулой хрусталика зависит от соотношения размеров КМХ и дизайна линзы, что диктует необходимость определения и учета исходного диаметра КМХ при выборе размера и модели PHIOL.
3. Объемозамещающая интраокулярная линза на основе плоскостной «торсионной» гаптики обеспечивает плотный контакт с капсульным мешком и разобщает листки капсулы хрусталика на всем протяжении, блокирует экваториальную зону капсульного мешка, что препятствует попаданию эпителиальных клеток хрусталика под линзу и служит надежным барьером на их пути.