Хирургическое лечение катаракты нередко завершается послеоперационным воспалением глазного дна, отеком макулярной области сетчатки, ухудшением и потерей зрения оперированного глаза. В последние годы доказано, что именно физико-химические факторы играют ведущую роль в местном действии лекарств и изделий медицинского назначения на организм человека. Ученые из Ижевска и Перми использовали эти факторы во благо пациентам.
Как смотреть на дно
Сегодня в макро- и микрохирургии глаза при операциях используется фокусированный поток световых лучей белого цвета, который направляется врачом через расширенный зрачок оперируемого глаза в сторону глазного дна без контроля диапазона спектра и мощности светового потока, а также длительности освещенности сетчатки. Из-за гиперосвещенности сетчатки, введения в глаз холодных инструментов и испарения слезной жидкости с поверхности открытого глазного яблока происходит световое, холодовое и дегидратационное повреждение.
Группой специалистов из Ижевска и Перми проведена работа по изучению возможностей повышения безопасности хирургического лечения катаракты путем применения микроосвещенности, изотермичности и увлажненности глаз.
В 2009—2011 гг. заведующий кафедрой общей и клинической фармакологии Ижевской государственной медицинской академии (ИГМА) профессор Александр Ураков, ассистент кафедры акушерства и гинекологии ИГМА кандидат медицинских наук Наталья Уракова и врач-офтальмолог ООО «Поликлиника «Медлайф» кандидат медицинских наук Максим Кашковский провели исследование состояния органов зрения у 50 пациентов в возрасте 50—75 лет, прошедших стандартное хирургическое лечение в связи с катарактой (контрольная группа). Затем определили динамику морфофункционального состояния органа зрения у 12 пациентов в возрасте 50—55 лет до и после хирургического лечения катаракты по «способу Кашковского» (опытная группа). В обеих группах хирургическое лечение катаракты проведено с помощью ультразвуковой факоэмульсификации катаракты с имплантацией интраокулярных линз (ИОЛ).
Оценивались жалобы пациентов, выявляемые врачами симптомы, поставленные диагнозы, технологии выполненных операций, перечень примененных инструментов, оборудования, лекарственных средств, динамика остроты зрения пациентов и состояния сетчатки прооперированного глаза в первые дни после операции. Статистическую обработку цифровых данных проводили с помощью методов вариационной статистики.
Следуя стандарту
Сегодня во время подготовки к стандартной операции по лечению катаракты пациентов размещают в комнатах, где освещенность на высоте 150—170 см от пола находится в пределах 300—700 лк, а в операционной общая освещенность на высоте 80—90 см оценивается в 500—2000 лк. Несмотря на общую яркую освещенность в предоперационной и операционной комнатах, врачи во время подготовки и проведения операции направляют на операционное поле дополнительный, еще более яркий поток белого света с освещенностью области глазного яблока в пределах 30 000—40 000 лк, используя для этого дополнительные источники света.
— Нами проведен мониторинг продолжительности нахождения 12 пациентов (от 62-х до 70 лет) из контрольной группы с возрастной катарактой в предоперационной комнате в период их медикаментозной подготовки к хирургической операции и в операционной комнате во время проведения операции ультразвуковой факоэмульсификации, — рассказывает Максим Кашковский. — Для достижения медикаментозного мидриаза всем пациентам в предоперационной комнате трижды, с интервалом в 5 минут, провели инстилляцию раствора 1% мидриацила. После этого все пациенты продолжали находиться в предоперационной без защитных очков и повязок на глазах. Причем 8 из 12 пациентов находились в предоперационной комнате в течение 15 минут после последней инстилляции и развития мидриаза, а 4 пациента (с осложненными катарактами) — в течение 25 минут.
Длительность операций у пациентов с неосложненной возрастной катарактой составила 12±1 минута, у пациентов с осложненной катарактой — 16±2 минуты. Хирургические инструменты, растворы лекарственных средств и ИОЛ, вводимые в орган зрения, имели температуру в пределах +22—26 °С. После операции у всех пациентов на оперированный глаз была наложена мон-окулярная повязка.
Исследование состояния органа зрения, проведенное у 50 пациентов после стандартной хирургической операции (контрольная группа), показало, что в первый день после операции все пациенты жаловались на слезотечение и затуманенность зрения. При осмотре у всех пациентов констатировано наличие интраокулярной линзы, зафиксированной внутрикапсульно, передняя камера глаза была ближе к глубокой, влага прозрачна, зрачок имел диаметр в пределах 4—5 мм, реакция на свет вялая. У 37 из 50 пациентов были выявлены симптомы воспаления: у 29 пациентов — учащенное мигание век (20—24 в минуту), у 21 пациента — гиперемия и гипертермия склер (локальная температура находилась в пределах 37—37,8 °С), у 17 пациентов — отечность эпителия роговицы и стромы (при этом отек больше в области тоннеля и парацентезов). У большинства пациентов состояние глазного дна было нормальным, однако на глазном дне у
9 пациентов диск зрительного нерва имел бледно-розовый цвет, артерии умеренно сужены, вены несколько полнокровны, макулярная область была отечной.
Наблюдение за больными конт-рольной группы в последующие дни показало положительную динамику симптомов воспаления и полное восстановление функции оперированного глаза через 5—7 дней после операции. Отечность макулярной области сетчатки в оперированных глазах исчезла полностью.
Цвет имеет значение
— После этого нами было определено значение цвета (диапазона видимого спектра излучения) для визуализации внутренних структур глаза, — поясняет руководитель исследования Александр Ураков. — Исследования проводились с помощью операционного микроскопа с использованием стандартных и дополнительных цветных фильтров, обеспечивающих освещенность глаза во всем цветовом диапазоне спектра видимого излучения с акцентом на диапазон спектра желтого излучения. Результаты показали, что хорошая визуализация структур глаза может быть достигнута не только при освещении их светом любого цвета, но при разной степени освещенности. В норме стекловидное тело, хрусталик и жидкость передней камеры глаза прозрачны и практически бесцветны, а кровь в кровеносных сосудах глаза имеет красный цвет. Поэтому для визуализации прозрачных и бесцветных тканей, а также крови при кровотечениях и относительно прозрачных оранжево-красных тканей, пронизанных красными кровеносными сосудами, требуется специальная «окраска» тканей. Дело в том, что для качественной визуализации невооруженным глазом человека бесцветных прозрачных и оранжево-красных полупрозрачных тканей необходимо наличие существенной разницы в степени освещенности тканей, особенно на границе их разделения или контакта друг с другом.
Проведенное изучение спектров излучения тканей показало, что направленный внутрь глаза свет в «белом» диапазоне отражается от глазного дна не в «белом», а в «желтом» и «желто-красном» диапазонах спектра излучения. Это происходит потому, что лучи белого света падают на глазное дно и, в том числе, в область макулярного (желтого) пятна сетчатки, богатой красными кровеносными сосудами, а оттуда отражаются в виде рассеянного желтого и желто-красного цвета, который к тому же не является фокусированным, а представляет собой рассеянный свет.
Освещение открытого глазного яблока желтым рассеянным светом не требует для улучшения визуализации прозрачных бесцветных и красных тканей наличия отраженного рассеянного желтого света, идущего от «желтой» сетчатки, поскольку ткани освещаются рассеянным желтым светом, идущим снаружи от источника света, снабженного световым фильтром. Это позволяет снизить мощность используемого источника света и степень освещенности органа зрения, поскольку для визуализации непрозрачных и прозрачных тканей не требуется освещать дважды всю толщу тканей (хода луча света «туда и обратно»). Причем увеличение яркости рассеянного желтого света позволяет выявить минимальное значение яркости освещения внутренних структур глаза, обеспечивающее их визуализацию.
— Мы ввели новое понятие «светоконтрастирование» бесцветных, относительно прозрачных и невидимых при обычном освещении структур глаза, что означает изменение их степени освещенности относительно друг друга, — продолжает Александр Ураков. — Для уменьшения повреждающего действия света на сетчатку мы предлагаем создавать светоконтрастирование рассеянным желтым светом с определенной яркостью. В качестве безопасного «светоконтрастирующего» воздействия можно использовать наружный рассеянный желтый цвет с длиной волны 570—590 нм с возрастающей яркостью.
Способ Кашковского
На основании опыта исследователи предполагали, что изотермичность и увлажненность открытого глазного яблока также позволят повысить безопасность хирургического лечения катаракты. Для проверки гипотезы были проведены исследования в ходе лечения 12 пациентов опытной группы. Для предоперационной подготовки больных расположили в темном помещении. Операции также были проведены при полной общей темноте, но с локальным микроосвещением глаза рассеянным желтым светом от операционного микроскопа со специальным желтым фильтром, который был установлен на минимальную яркость. Кроме того, во время операции инструменты, лекарства и ИОЛ вводились в глаз нагретыми до +37 °С, открытое глазное яблоко непрерывно орошалось раствором 0,9% натрия хлорида с помощью глазной капельницы, обеспечивающей падение капель сверху вниз с частотой 12 капель в минуту. Период предоперационной подготовки пациентов продолжался 25—35 минут, сама операция заняла 14—17 минут.
Проведенное в первый день после операции исследование состояния органа зрения показало, что у всех пациентов констатировано наличие интраокулярной линзы, зафиксированной внутрикапсульно. Передняя камера глаза была ближе к глубокой, влага прозрачна, зрачок имел диаметр в пределах 4—5 мм, реакция на свет вялая. Состояние глазного дна оперированных глаз было нормальным у всех пациентов.
При этом 6 из 12 пациентов жаловались на слезотечение, у 3 из них выявлены симптомы воспаления глаза: учащенное мигание век (20—22 в минуту), гиперемированная и гипертермированная склера (локальная температура в пределах +37—37,3 °С), отечные эпителий роговицы и строма (отек больше в области тоннеля и парацентезов). Наблюдение за динамикой симптомов воспаления оперированных глаз показало, что они постепенно исчезли через 3—5 дней после операции. Следовательно, предложенный способ лечения уменьшает частоту и выраженность послеоперационного воспаления оперированного глаза и исключает послеоперационный отек макулярной области сетчатки (синдром Ирвита—Гасса).
Таким образом, хирургическое лечение катаракты в темноте (включая подготовку пациента к операции) в условиях изотермичности, увлажненности и микроосвещенности глаза рассеянным желтым светом исключает чрезмерную освещенность сетчатки, ее световое повреждение и повреждение конъюнктивы дегидратацией и охлаждением. Ученые считают, что разработанный ими способ хирургического лечения катаракты (получивший название «Способ Кашковского») имеет все основания для включения в стандарт оказания офтальмологической помощи при плановых и стандартных операциях для повышения их безопасности.
Светлана СКОРОХОД; Пермь
Светлана СКОРОХОД; Пермь
